FORMULARIO DE DESISTIMIENTO                         

Enviar el formulario debidamente cumplimentado a info@galomfarma.com

(solo debe cumplimentar y enviar el presente formulario si desea desistir del contrato) 

A la atención de: 

Jaime H. Lombana Salazar ( Galomfarma), calle Antonio Antoranz, 24 loc 2  28025 MADRID

Tel.: 914654841/// 619807339

Por la presente le comunico que desisto de mi contrato de venta del siguiente bien / prestación del siguiente servicio: 

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Número de Pedido (Referencia) :

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Fecha de recepción del pedido: 

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Nombre del consumidor y usuario o de los consumidores y usuarios: 

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Domicilio del consumidor y usuario o de los consumidores y usuarios: 

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Firma del consumidor y usuario o de los consumidores y usuarios (solo si el presente formulario se presenta en papel):

Fecha: